Hoornvlies Patiënten Vereniging
Hoornvlies Patiënten Vereniging
Zoeken
Home
disclaimer

Aanmelden zevende Nationale Hoornvliesdag

Wanneer u onderstaande vragen invult en daarna op de verstuur-knop drukt, dan wordt er een mail met uw ingevulde gegevens naar u en naar het secretariaat van onze vereniging gestuurd. U ontvangt in maart uw definitieve uitnodiging.

Naam en Voorletters :
Man/vrouw : man
vrouw
Adres :
Postcode :
Woonplaats :
Email :
Ik ben lid/donateur : ja
nee
Ik breng mee : een introducée
mijn partner
een begeleider
Mijn oogaandoening is : Herpes
Fuchs
Keratoconus
Erfelijke dystrofieën
Overige aandoeningen